滤泡淋巴瘤诊疗快速上手指南

2016-01-17 11:00 来源:丁香园 作者:小狐狸不喝酒
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疾病概述和临床表现

滤泡淋巴瘤(FL)是欧美第二常见的淋巴瘤类型,其发生率占非霍奇金淋巴瘤的 35%,惰性淋巴瘤 70%。诊断时中位年龄为 65 岁。正常生发中心 B 细胞恶变导致 FL 发生。近 85% 的 FL 病人存在 t(14;18),使得抑制凋亡蛋白 BCL-2 过表达。但 FL 的发生仍然是多基因突变事件所致。

FL 主要表现为多年的此消彼长的无症状淋巴结肿大。70% 病人可有骨髓累及,而其他器官受累不常见。低于 20% 的病人伴有 B 症状和 LDH 升高。肠道累及是该病特有的表现,通常出现在疾病早期,预后较好。

诊断

肿瘤细胞由中心细胞(小到中体积细胞)和中心母细胞(大细胞)混合组成。中心母细胞增多导致肿瘤侵袭性增加。WHO 依据高倍视野下中心母细胞数量进行分期:0-5 个为Ⅰ期,6-15 个为Ⅱ期,大于 15 个为Ⅲ期。出现中心细胞为Ⅲa 期,出现成片中心母细胞为Ⅲb 期。FL 表达单克隆免疫球蛋白轻链,CD19,CD20,CD10 和 BCL-6。CD5 和 CD23 阴性。所有病例因 t(14;18)而过表达 BCL-2。10-70% 的病人由 FL 转化成弥漫大 B 细胞淋巴瘤,与淋巴结迅速肿大,结外受累(包括骨髓),B 症状和血清 LDH 升高有关。

预后

利妥昔单抗的应用显著提高了 FL 病人的总生存率。用 FL 国际预后指数(FLIPI)和肿瘤分期评估 FL 预后。FLIPI2 是修改版本,实效性还不确定。

GELF 标准是另外一个危险分层模型(表 1)。FL 分期有一定评估预后意义。1 期和 2 期病人治疗上没有差别,而分子基因和临床表现的不同导致Ⅲa 期为惰性淋巴瘤,而Ⅲb 期为侵袭性疾病。Ⅲb 期的治疗更接近于弥漫大 B 细胞淋巴瘤的治疗。但相比于弥漫大 B 细胞淋巴瘤,Ⅲb 期 FL 复发率较高,但生存期更长。应用蒽环类化疗药并没有获益。

FL 预后评分

FLIPI

年龄>60;血清 LDH> 正常;血红蛋白<12>4 个

FLIPI2

年龄>60;骨髓受累;血红蛋白<12 g/dl;受累最大淋巴结直径超过 6 cm;血清β2-微球蛋白高于正常上限

高肿瘤负荷的 GELF 标准

任何受累部位>7 cm;3 个或 3 个以上受累大于 3 cm;B 症状;脾过脐线;消瘦症状;胸膜或腹膜渗出(5000 肿瘤细胞/mm3);中性粒细胞绝对值计数<1000/mm3;血小板计数<100000/mm3


治疗

早期:局部受累的 FL 考虑应用放疗治疗,24 Gy 为最有效的剂量。但美国很多Ⅰ期病人未接受放疗。放疗后的辅助化疗未增加获益。对于Ⅱ期病人,观察病情是合理的选择。

晚期:大部分患者诊断时处于晚期。没有症状的 FL 患者无需立即治疗,只有出现有症状的淋巴结肿大,器官损伤,B 症状,结外症状和粒细胞减少才需要治疗。

许多临床试验提示利妥昔单抗+化疗方案可提高治疗有效的时间和延长总生存期。R-FM,R-CHOP 在 3 年 PFS 和 TTF 中优于 R-CVP,但 OS 没有区别。惰性 NHL 转化为侵袭性类型治疗方案为 CHOP 样方案及自体干细胞移植以获得 CR。

治疗复发 FL:化疗联合利妥昔单抗提高了治疗复发 FL 的效果。单一部位复发的 FL,放疗(总剂量 4 Gy)效果好。干细胞移植的治疗效果仍不明确。

新药:新研制的单克隆抗体,基因疫苗,免疫调节剂及激酶抑制剂对一部分 FL 有一定效果。

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编辑: 张跃奇

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