近期 Chiu 教授在 JAMA 上介绍了 1 例以皮疹为首要表现的乳腺癌继发皮肤白血病患者，阐述了皮肤白血病的表现、诊断及治疗等问题。
病例介绍
患者，女，55 岁。
2012 年 12 月确诊为左乳腺浸润性导管癌（T3N1M0，IIIA 期），患者在进行左乳腺癌改良根治术之前患者接受了新辅助化疗，包括多西他赛（75 mg/m2）和曲妥珠单抗（初始 8 mg/kg，随后每 3 周 6 mg/kg），再加上 3 个周期的表柔比星（90 mg/m2）和环磷酰胺（600 mg/m2）。
2013 年 9 月，患者开始接受曲妥珠单抗单药治疗，1 个月后联合辅助放疗（5000 Gy，25 次）。
2014 年 6 月，患者出现了广泛的无瘙痒、无触痛的皮疹，无发烧等全身症状。体格检查显示，胸部、腹部、背部及四肢出现多形性红褐色的斑块和丘疹。实验室检查示全血细胞减少。后续的胸部和腹部 CT 示无明显的局部复发和远处转移。
接下来你会怎么做呢？
A. 停止使用曲妥珠单抗
B. 进行皮肤活检
C. 局部使用类固醇
D. 进行梅毒筛查试验（快速血浆反应素环状卡片）
诊断：治疗相关性皮肤白血病
答案是 B。
诊断的一个关键是化疗和放疗后出现的广泛的浸润性红色斑丘疹。组织学分析表明，该细胞为核圆、染色质细小、核仁小、胞质嗜酸性的弥漫浸润性非典型细胞。免疫组化染色髓过氧化物酶显示，真皮和皮下浅表组织 c-kit 局灶性阳性，CD3、CD20、角蛋白 AE1/AE3 和 CD34 阴性，确立了治疗相关性皮肤白血病的诊断。
治疗相关性白血病是最常见的急性髓系白血病 (TAML)，是在接受细胞毒性药物或放疗几个月到几年甚至几十年后所产生的并发症。TAML 占 AML 病例的 10% 至 20%。
一些化疗药物可以导致 TAML 和骨髓增生异常综合征（MDS），包括烷化剂、拓扑异构酶抑制剂以及紫杉醇类化合物。在最近的一项国家乳腺癌和肠道外科辅助治疗计划中，8563 位乳腺癌患者中有 43 例（0.5%）在接受阿霉素和环磷酰胺治疗后继发 AML/MDS。患继发性白血病的风险与细胞毒性药物的类型、化疗药物的累积剂量和强度以及电离辐射的累积剂量有关。
按致病的细胞毒性药物类型，TAML 主要分为 2 种：烷化剂或辐射相关性，拓朴异构酶 II 抑制剂相关性。治疗相关性白血病的发病机制牵涉到不同的遗传途径。烷化剂或辐射相关性白血病常与染色体 5 和 7 染色体缺失有关，且在发展成为白血病前通常有一个相对较长的潜伏期（4～6 年）。相反，拓朴异构酶抑制剂相关性白血病与 MLL 基因重排有关，且潜伏期相对较短（12～36 个月）。
皮肤白血病被定义为白血病细胞或其前体细胞浸润至表皮、真皮或皮下组织。不同类型的皮肤白血病发病率有很大差异，发病率最高的是急性单核细胞白血病和急性粒细胞白血病（3%～13%）。皮肤白血病常表现为单个或多个红色到紫红色的丘疹、斑块和结节，或者表现为全身性红斑性斑丘疹，腿部最常受累，其次是手臂、背部、胸部、头部和面部。病灶通常无痛、无触痛、无瘙痒。
癌症患者的某些感染和炎症反应过程可有与皮肤白血病相似的临床特征，包括原发恶性肿瘤的皮肤转移、Sweet 综合征、药疹、蕈样肉芽肿、二期梅毒以及病毒疹。Sweet 综合征，又称「急性发热性嗜中性粒细胞性皮肤病」，特点是痛性皮疹和发热，与癌症、感染和药物有关，Sweet 综合征的病理特征可与皮肤白血病鉴别。
皮肤白血病最常伴随骨髓疾病发生，但也可作为独立的皮肤病而发生。在任何一种情况下都需要全身的治疗，因为单独的皮肤白血病往往预示着成熟的白血病的发展。治疗方案可能因疾病的亚型和治疗耐受性差异而有所不同，一些患者可能受益于异基因骨髓移植的早期评估。
即使患者接受积极治疗，皮肤白血病的预后仍然很差，TAML 的中位生存期为 6.9 个月，短于初发 AML ，研究表明 88% 皮肤白血病患者在确诊的 1 年内死亡。
该患者接受了伊达比星和阿糖胞苷治疗。化疗前未进行骨髓活检，化疗 1 月后的骨髓穿刺显示未分化细胞过少。皮肤活检后 1 个月复查胸部和腹部 CT 未见异常。4 个月后患者死于败血症和颅内出血。
